Senzomotorická stimulace 2. část
Téma senzomotorické stimulace zpracované pro kolegy z oboru fyzioterapie a rehabilitačního lékařství. Metodický postup.
Metodický postup
Malá noha
Po důkladném vyšetření, úpravě periferií a facilitaci plosek následuje nácvik tzv. malé nohy. Jde cvičení, kdy se aktivují hluboké svaly chodidla, noha se zužuje a zkracuje. Podložky se dotýká především hlavička 1. a 5. metatarzu
a pata (tříbodová opora). Pacient se snaží zkorigovat chodidlo a vymodelovat podélnou i příčnou klenbu. Správným nastavením chodidla dochází k aktivaci více proprioceptorů. Nejdříve terapeut pasivně formuje nohu pacienta, aby pochopil její správné nastavení. Po zhruba čtyřech opakování se pacient začne snažit aktivně přitáhnout přednoží a patu k sobě, prsty jsou při tom nataženy. Terapeut dopomáhá k dosažení malé nohy. Tento proces je potřeba několikrát zopakovat. Následně se pacient aktivně snaží docílit správného postavení již bez pomoci. Malá noha se nacvičuje, dokud není jedinec schopný samostatné korekce. Po bezproblémovém zvládnutí správného provedení se přechází do stoje.
Nácvik malé nohy tedy probíhá v sedě ve třech stádiích. Pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně bez dopomoci. Při aktivním formování nohy bez dopomoci může terapeut stimulovat tlakem dorzální plochu nohy nad středem podélné klenby. Dalším doplňkem může být přitlačení kolena směrem k zemi, ať už pacientem samotným, nebo terapeutem. Modifikací je udržení malé nohy při laterálních a mediálních dukcích chodidla.
Korigovaný stoj
Cvičení ve stoji má několik hlavních cílů. Pomoci uvědomit si polohu těla v prostoru, stimulovat aktivitu svalů nohy, zvýšit proprioceptivní stimulaci a v neposlední řadě procítit příčnou i podélnou klenbu nohy v náročnější posturální situaci.
V první fázi pacient stojí, nohy jsou rovnoběžně a přibližně na šířku kyčelních kloubů, prsty směřují vpřed. Následuje pomalý náklon celého těla vpřed, pohyb je prováděn pouze v hlezenních kloubech. Paty zůstávají na zemi a náklon je zastaven dříve, než tělo přepadne. Chybou je výrazný pohyb v kyčelních kloubech, přílišná rychlost předklonu i rekurvace kolen.
Druhým stupněm je stoj s mírnou flexí kolenních kloubů (10°) a vnější rotací v kyčelních kloubech, kterou pacient vyvolá stahem hýžďových svalů. Kolena jsou nad vnější stranou chodidel a celé tělo je opět nakláněno vpřed. Častými chybami jsou flexe prstů, zvednutí hlavičky prvního metatarzu či neudržení vnější rotace v kyčelních kloubech.
Ve třetí fázi jedinec stojí s aktivní tříbodovou oporou (váha je rovnoměrně rozložena mezi hlavičkou prvního a pátého metatarzu a patě), koleny mírně pokrčenými nad vnější hranu chodidel a tělo je nakloněno lehce vpřed. Hlava je napřímená, ramena uvolněná a páteř fyziologicky zakřivená. Pro toto postavení se používá termín korigované držení. Pro zvýšení náročnosti může terapeut tlakem, nebo postrky vychylovat pacienta z rovnováhy. Chybou je příliš velký odpor kdy pacient již nedokáže udržet rovnováhu.
Stoj na jedné dolní končetině
Ve stoji na obou končetinách zkontrolujeme správné nastavení chodidla na té noze, na které budeme následně stát. Pomalu přeneseme váhu na danou nohu. Druhá noha se stále dotýká podložky. Mírně pokrčíme koleno na stojné dolní končetině a lehce zevně vytočíme. Poté přeneseme váhu vpřed a zatlačíme korigovanou nohou do podložky se současným protažením těla ve směru dlouhé osy těla. Pohyb končí odlepením druhé končetiny od podložky a její flexí v koleni (90°) a kyčli (25°) tak, aby se koleno dostalo před osu těla, ale chodidlo za osu. Pro zvýšení náročnosti lze opět pacienta přiměřeně vychylovat z rovnováhy.
Cvičení na labilních plochách
Na labilních plochách cvičíme až poté, co se každý cvik naučíme na pevné podložce. Po zvládnutí jednodušších pomůcek se postupuje k obtížnějším. Proto nejdříve cvičíme na úseči válcové, až poté na kulové.
Cvičení na úsečích i dalších pomůckách začíná vždy korigovaným stojem. Ve správné pozici se snažíme vydržet, popřípadě je možné přidat pomalé i rychlé postrky, podřepy s výdrží, házení míčku, pohyby horními končetinami, hlavou či trupem. Také lze na balančních pomůckách střídavě povolovat a formovat malou nohu. Tyto modifikace opět zvyšují náročnost daného cvičení.
Přední půlkrok
Přední půlkrok je součástí chůze vpřed. Nácvik vychází z polohy ve stoji, kdy jedna noha je vykročena před tělem. Je vhodné nejprve zkorigovat držení horní poloviny těla. Následně vytvoříme malou nohu na vykročené dolní končetině a pomalou flexí kolenního kloubu se současným náklonem trupu přeneseme váhu vpřed. Prsty obou nohou směřují vpřed a koleno vykročené končetiny by mělo být tlačeno nad malíkovou hranu nohy. Přední půlkrok je zakončen zvednutím paty nevykročené končetiny.
Zadní půlkrok
Výchozí polohou je stoj výkročný vzad. Nohy jsou postaveny rovnoběžně a těžiště je uprostřed mezi chodidly. Nejprve provedeme korekci držení těla, poté vytvoření malé nohy zadního chodidla a pomalu přesuneme těžiště vzad. Nejčastější chybou je vytáčení chodidel zevně, vtáčení kolen vnitřně, povolená pánev, břicho, nebo hýždě. Přední i zadní půlkrok lze stejným způsobem cvičit i na úsečích.
Odvíjení nohy
Ve výchozí poloze pro přední, nebo zadní půlkrok můžeme trénovat přivíjení a odvíjení nohy. Základem je znalost správného mechanismu došlapu. Jako první dopadá na podložku pata, následně vnější okraj chodidla, a nakonec hlavička prvního metatarzu a prsty. Současně s došlapem dochází k flexi v koleni. V konečné poloze je cvičící v lehkém výpadu vpřed s aktivní tříbodovou oporou, kolenem nad malíkovou hranou nohy, hlava je v prodloužení páteře.
V tomto sledu také probíhá nácvik přivíjení nohy (došlapu) ve stoji s jednou nohou vykročenou vpřed. Odvíjení chodidla nacvičujeme ze zadního půlkroku, kdy je jedna končetina zanožena a dotýká se špičkou podložky. Těžiště těla je sunuto vzad, přičemž přikládáme chodilo ve sledu prsty, hlavičky metatarzů, zevní hrana chodidla, pata. Z této polohy pak můžeme opačným sledem odvíjet plosku nohy. Trup při tomto nácviku zůstává svisle.
Výpady
Po zvládnutí předešlých cvičení je dalším stupněm výpad. Napodobujeme jím ztrátu a opětovné získání rovnováhy. Dochází při tom ke zvýšení reakční rychlosti svalů, což je zároveň prevence vůči mnoha poraněním. Výchozí polohou je korigovaný stoj. Postupným přenášením váhy vpřed docílíme odlepení pat od podložky. V tom okamžiku vykročíme jednou končetinou vpřed. Váha je přenesena na přední nohu a tělo je zastaveno ve stejné pozici jako při předním půlkroku.
Skoky
Tímto cvikem ještě více posilujeme svalovou koordinaci. Výchozí i konečnou polohou je korigovaný stoj. K plynulému odrazu využijeme švih horních končetin a mírné zhoupnutí do podřepu. Skok by měl být přibližně v délce kroku. Za chyby považujeme vytočení chodidel zevně, příliš tvrdý dopad a vtáčení kolenou dovnitř.
Pro zlepšení propriocepce lze předešlé cviky upravovat do různých podob. Mezi další možnosti patří například: výskoky na jedné noze, chůze po úsečích, postrky a pohupování se do různých směrů, výskoky na labilní plochy, házení a chytání míčku v různých pozicích, přidání pohybů horních končetin či hlavy, chůze v balančních sandálech.
Zdroje:
1. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
2. Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení / V. Janda, M. Vávrová, Rehabilitácia (Bratislava). 1992, Roč. 25, č. 3, s. 14-34. ISSN: 0375-0922.
