Senzomotorická stimulace 1. část

Téma senzomotorické stimulace zpracované pro kolegy z oboru fyzioterapie a rehabilitačního lékařství. Principy, zásady, pomůcky.

Úvod k metodice

Senzomotoriku můžeme chápat jako příjem, zpracování a reakci v podobě motorického děje. Na metodice začali kolem roku 1970 pracovat Vladimír Janda a M. Vávrová. Janda a kolektiv také zavedli aktuální název, který zdůrazňuje provázanost aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. 

Cílem senzomotorické stimulace je reflexně aktivovat potřebné svaly pro ovlivnění nejčastějších pohybových aktivit, jako je sed, stoj, nebo chůze. Pomocí této metody je možné dosáhnout automatické aktivace svalů pro správné držení těla i zlepšení stability. Jedná se v podstatě o soustavu cviků v různých posturálních polohách, pro co nejlepší stimul proprioceptorů, potažmo i periferní a centrální nervové soustavy. Ideálem je zautomatizované řízení pohybů podkorovými centry. Pro maximální výsledky dbáme na výběr vhodných cviků, počet opakování a postupné zvyšování náročnosti. 

Smyslem metodiky je postupné zvyšování nároků dle metodické řady, až dojde k propojení nových motorických programů s běžnými denními aktivitami. Mezi hlavní cíle patří: zlepšení svalové koordinace, zrychlení svalové kontrakce, ovlivnění poruch propriocepce u neurologických onemocnění, zlepšení rovnováhy, zlepšení držení těla a trupové stabilizace.

prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc.

Historie

Pojem propriocepce poprvé použil Sherrington v roce 1906, jako označení smyslu, vnímání polohy a pohybu. Dnes je zjednodušeně vysvětlován jako schopnost nervové soustavy zaregistrovat změny uvnitř těla vzniklé pohybem a zadními provazci míšními tyto informace přivést do mozku. Proprioceptivní podněty mají vliv na pohybovou koordinaci, svalovou souhru a celkový pohybový projev. O ovlivnění motorických center a drah přes dráhy aferentní se zajímal Kabat, který vypracoval metodiku Proprioceptivní nervové facilitace (PNF). 

Spolu s metodikou manželů Bobathových či metodou podle Vojty se začal klást větší důraz na svalovou koordinaci a funkční svalovou souhru. Zprvu pouze u základních pohybových stereotypů a vzorů, ale později, se stoupajícími znalostmi, už byl hybný systém chápan jako celek. Více pozornosti se časem věnovalo také svalové koordinaci v různých posturálních situacích. U poruch kostně kloubního aparátu byla postupně brána v potaz neurogenní složka, a to vše se promítalo do myšlení terapeutů. 

A.D.Kurtz byl pravděpodobně první, kdo upozornil na vztah mezi poraněním kloubu a svalovou inkoordinací. Základní experimentální práce provedli S. Skoglund roku 1956 a v klinické praxi M.A.R. Freeman se spolupracovníky. Ortoped Freeman zdůraznil význam porušené aference při ligamentózní traumatologii kotníku a byl také první, kdo zavedl vyšetřování a ovlivnění koordinace u některých traumatických lézí. Jednalo se opět především o hlezenní kloub. Svalovou koordinaci vyšetřoval např. testem stoje na jedné noze a balancováním na úseči. Její případné poruchy si vysvětloval porušením aference kloubu. 

Problematiku propriocepce a koordinační poruchy dále rozpracovali C. Hervéou a L. Messéan ve své knize (1976). Janda a Vávrová vycházeli z těchto a dalších poznatků. Uvědomili si, že nejde pouze o aktivaci proprioceptorů, ale snad ještě více o aktivaci podkorových mechanismů, které se podílejí na řízení motoriky. Zabývali se tímto tématem přibližně od roku 1970 jejich ucelený pohled nazvali metodikou Senzomotorické stimulace. Nejprve byla tato technika využívána pouze pro terapie nestabilních kolenních a hlezenních kloubů, později se začlenila i do terapie funkčních poruch pohybového aparátu. 

Indikace a kontraindikace

Postupným praktikováním se zjistili účinky u více indikací. Dnes je metodika široce využívaná zejména v ambulantních zařízení fyzioterapie. Facilitací proprioceptorů a centrálních nervových drah dochází ke zlepšení koordinace, urychlení svalové kontrakce a lepší automatizace pohybových stereotypů.

Terapeutické využití:

• Nestabilita a hypermobilita pohybového aparátu;
• chronické bolesti páteře;
• vadné držení těla;
• lehčí formy idiopatické skoliózy;
• svalové dysbalance;
• doléčování posttraumatických a pooperačních stavů pohybového aparátu;
• senzorické poruchy doprovázející neurologická onemocnění;
• poruchy rovnováhy;
• prevence pádu seniorů.

Mezi kontraindikace můžeme řadit absolutní ztrátu povrchového a hlubokého čití, akutní bolestivost, nebo nespolupráce pacienta. 

Princip metodiky

Senzomotorická stimulace vychází z dvoustupňového motorického učení. První stupeň je nenahraditelný při snaze naučit se nový pohyb a vytvořit tak funkční spojení. Nový pohybový program se buduje opakováním daného pohybu. Tento proces se z výrazné části řízen mozkovou kůrou, konkrétně parietálním a frontálním lalokem. Nevýhodou prvního stupně motorického učení je unavitelnost. Proto se mozek co nejdříve snaží přesunout řízení pohybu na subkortikální úroveň. Zde, v podkorových regulačních centrech vzniká druhý stupeň motorického učení (automatizace).

Druhý stupeň je výrazně méně unavitelný. Pohybové programy řízeny podkorovými centry umožňují rychlé provedení pohybů, což je jeden z předpokladů pro prevenci traumat. Při neočekávaném vyvedení těla z rovnováhy je rychlost svalové kontrakce velmi důležitá. Oproti prvnímu stupni učení se zde jednou zafixovaný stereotyp velmi obtížně mění.

Cílem senzomotorické stimulace je zautomatizování pohybů tak, aby byla co nejméně využívána volní (kortikální) kontrola. Tento stav je ideální pro aktivaci svalů v potřebném stupni a správném časovém sledu, a zároveň je energeticky nejméně zatěžující.

Pomůcky

Mezi základní využívané pomůcky patří: úseč kulová, úseč válcová, točna (rotana, twister), fitter (swinger), minitrampolína, nafukovací míč a balanční sandály. (Janda, Vávrová, 1992)

Dnes se využívá také pěnových podložek či bosu. Na následujících obrázcích jsou vidět některé z využívaných pomůcek.

Klenba nohy

Při senzomotorickém cvičení se klade velký důraz na pohyby a postavení nohou, jelikož proprioceptory svalů a kloubů nohy jsou významnou součástí aference. Na noze najdeme tři opěrné body, které jsou základem stability. Jedná se o hrbol patní kosti, hlavičku prvního metatarzu a hlavičku pátého metatarzu. Mezi nimi je vytvořena podélná a příčná klenba. Obě jsou udržovány aktivně (svaly nohy a bérce) a pasivně (kostmi, klouby, vazy). Podélná klenba nohy je vidět na jejím vnitřním okraji a je udržována zejména svaly: m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a m. tibialis anterior. Příčná klenba je tvořana šlašitým třmenem m. fibularis longus a m. tibialis anterior mezi hlavičkami 1. - 5. metatarzu. 

Zásady cvičení senzomotorické stimulace

Pro všechny cviky platí několik následujících pravidel.

• Při korekci postupujeme od distálních částí těla proximálně, začínáme tedy od nohou.
• Všechny cviky jsou prováděny na boso, kvůli lepší aferentaci, možnosti lépe kontrolovat kvalitu pohybu a také z důvodu bezpečnosti.
• Nepokračujeme ve cvičení, pokud vyvolává bolest, nebo cítíme únavu.
• Po celou dobu cvičební jednotky klademe důraz na držení těla.
• Nejprve cvičíme na pevné podložce, až poté můžeme použít balanční pomůcky.
• V jedné cvičební jednotce by měl být méně náročný cvik opakovaný 20 - 30x, těžší prvky pak opakujeme 5x.
• Výdrže v polohách by se měli pohybovat mezi 5 a 10 sekundami.
• Celkovou dobu cvičení volíme podle individuálních schopností pacienta. Cvičení ukončujeme při prvních známkách únavy, které se nejčastěji projevují zhoršenou koordinací svalů a kvalitou držení těla.

Jako první je důležité, aby byl pacient kompletně vyšetřen. Samozřejmostí je vyšetření aspekcí, palpací, vyšetření pohybových stereotypů a zkrácených či oslabených svalů. Dále je vhodné otestovat stabilitu stoje, nejprve na pevné podložce, poté na podložce měkké. Jedná se o stoj se zavřenýma očima, stoj na jedné noze, stoj na jedné noze se zavřenýma očima.

Samotným cvičebním technikám musí vždy předcházet zásahy, které normalizují poměry na periferii. Terapeut si může zvolit techniky jemu blízké, základem však je, aby všechny tkáně dané oblasti měli normální funkci a nebyly ovlivněny kloubní blokádou, zkrácenými svaly, trigger pointy a podobně. Po ovlivnění periferie se přechází k facilitaci plosek nohou (např. masážním míčkem) a následnému cvičení dle metodického postupu. 

Zdroje:

1. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
2. Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení / V. Janda, M. Vávrová, Rehabilitácia (Bratislava). 1992, Roč. 25, č. 3, s. 14-34. ISSN: 0375-0922. 
3. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. ISBN 9788024732404.
4. Velký lékařský slovník [online]. 1998 [cit. 2019-01-31]. Dostupné z: https://www.lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/propriocepce-propriorecepce-1 
5. VÉLE, František. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-608-1.

Pokračování v dalším článku blogu.